Во Всемирный день борьбы с гепатитом, который проводится ежегодно 28 июля, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Уральского федерального округа, заведующая инфекционным отделением № 2 клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Ольга Игоревна Сагалова рассказала о том, как в регионе противостоят этим опасным инфекционным заболеваниям и побеждают их.
Хронические вирусные гепатиты — один из актуальных вопросов современного здравоохранения во всем мире. По оценке главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Минздрава РФ профессора Владимира Петровича Чуланова, в России на сегодняшний день только гепатитом С страдают до 5,7 миллиона человек.
Принятая в 2016 году глобальная стратегия ВОЗ нацелена на элиминацию (то есть исключение из числа распространенных заболеваний) вирусных гепатитов как серьезной угрозы здоровью населения со снижением заболеваемости и смертности на 90 и 65 процентов соответственно к 2030 году. Разработка противовирусных лекарственных препаратов прямого действия произвела переворот в борьбе с эпидемией гепатита С. На сегодняшний день в России зарегистрированы практически все схемы безинтерфероновой терапии, в том числе два высокоэффективных пангенотипных (то есть действующих на все разновидности вируса) режима лечения хронического гепатита C: глекапревир/пибрентасвир и велпатасвир/софосбувир, эффективность которых приближается к ста процентам.
Челябинская область — один из лидеров по реализации глобальной стратегии ВОЗ в нашей стране. На состоявшемся в мае этого года в Москве XIII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского ее вновь приводили в пример как один из регионов с самыми хорошими показателями в плане лечения больных с вирусными гепатитами. Напомним, что в том или ином виде областная программа для этой категории пациентов реализуется на Южном Урале с 2005 года.
А уже в 2016 году Челябинская область полностью перешла на безинтерфероновую терапию хронического гепатита C. В чем ее преимущества? Во-первых, высокая эффективность: по данным гепатологического центра клиники ЮУГМУ, она составляет 98–99 процентов, то есть в два и более раз выше, чем у схем с интерфероном. Во-вторых, безопасность для пациентов, практически полное отсутствие побочных эффектов (из-за которых прерывала лечение значительная часть больных, получавших пэгинтерферон). В-третьих, небольшая длительность курса, от восьми до двенадцати недель (а не 6–12 месяцев, как раньше). Важно и удобство приема: последний зарегистрированный в РФ пангенотипный режим — это одна таблетка в сутки. Наконец, безинтерфероновая терапия становится с каждым годом дешевле, а значит, можно пролечить больше пациентов.
Именно эти современные высокоэффективные и безопасные лекарственные средства рекомендованы ВОЗ. И практически все они зарегистрированы в России (причем не дженерики, а оригинальные препараты), хотя некоторые субъекты РФ до сих пор выбирают морально устаревшую менее эффективную терапию.
На XIII конгрессе по инфекционным болезням широко обсуждалась тема реализации стратегии ВОЗ по элиминации гепатитов в контексте пандемии новой коронавирусной инфекции. По данным В. П. Чуланова, в 2020 году в стране выявлено в два раза меньше случаев гепатита С по сравнению с 2019 годом. Данные по Челябинской области сопоставимы: скрининг гепатита C ухудшился в 2,1; гепатита B — в 2,3 раза. Это объясняется сокращением числа плановых операций и госпитализаций, приостановкой диспансеризации, затруднениями в осуществлении диспансерного наблюдения. Проведенное международными исследователями моделирование показало, что задержка на год в реализации программы элиминации приведет к появлению 44 800 новых случаев гепатоцеллюлярной карциномы в мире.
Однако, несмотря на пандемию COVID-19, в Челябинской области в 2020 году региональная программа была выполнена полностью, пролечено 538 больных: 378 с гепатитом C и 160 с гепатитом B.
В 2021 году финансирование даже несколько увеличилось: на лечение хронических гепатитов у взрослых по программе развития здравоохранения Челябинской области из регионального бюджета выделено 257 865 900 рублей (в 2020 году — 226 439 400 рублей). Препараты закуплены, пациенты — около 600 человек — получают терапию в гепатологическом центре клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Отметим также, что в области стабильно увеличивается и количество больных, пролеченных в рамках ОМС в дневном стационаре клиники ЮУГМУ: в этом году их около восьмидесяти.
«Своевременное лечение гепатита C — это инвестиция в здоровье нации, — подчеркивает О. И. Сагалова. — Сегодня доказана связь вируса с повышенным риском развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, болезней почек и др. Уже второй год в областную программу включаются пациенты с фиброзом-II. Это хорошо, потому что на этой стадии еще нет цирроза, не может быть гепатоцеллюлярного рака. И, конечно, больные с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, фиброзом-III и IV, циррозом, которые появляются в поле зрения специалистов, в максимально короткие возможные сроки получают лечение».
На фоне цирроза у многих больных формируется рак печени. Этой значимой проблеме был посвящен круглый стол «Организация медицинской помощи пациентам с факторами риска развития гепатоцеллюлярного рака. Мультидисциплинарные аспекты диагностики и лечения ГЦР», который прошел в июне в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины.
«Гепатоцеллюлярный рак, хотя и не занимает первых мест по распространенности среди злокачественных новообразований, входя, тем не менее, в первую десятку, по летальности находится на втором-третьем месте. По данным, приведенным на конгрессе, от всех раков печени, которые были выявлены в 2019 году, около тридцати процентов составили опухоли, обусловленные циррозом в исходе гепатита C (и около пяти процентов — гепатита B), — рассказывает О. И. Сагалова. — К сожалению, гепатоцеллюлярный рак обычно диагностируется поздно и в то же время очень быстро прогрессирует. Три четверти больных попадают в поле зрения врача уже на четвертой стадии, когда радикальные методы лечения невозможны. Выживаемость пациентов низкая. Пока образование маленькое, оно никак себя не проявляет. Немалая часть этого рака диагностируется посмертно. Или это может быть случайной находкой, реже — результатом целенаправленного скрининга, когда у больного с каким-либо хроническим заболеванием печени, например циррозом, хотя бы два раза в год выполняется УЗИ».
Для повышения качества диагностики и лечения таких пациентов необходима работа расширенной мультидисциплинарной команды специалистов, в которую, кроме хирурга, химиотерапевта и радиолога, должны входить врач ультразвуковой диагностики, гепатолог, инфекционист или гастроэнтеролог, врач-рентгенолог.
Кроме того, существует универсальная профилактика. Первичная — это вакцинация от гепатита B детей и взрослых. От нее не стоит отказываться, как иногда делают родители. Отметим, что в рамках национального календаря прививок в нашей стране взрослые тоже прививаются от гепатита B бесплатно, хотя многие даже не знают об этой возможности. Это тем более важно, что радикального излечения гепатита B пока нет, хотя существуют препараты, позволяющие сдерживать размножение вируса и предотвратить прогрессирование заболевания.
Вторичная профилактика — это собственно лечение уже имеющихся хронических вирусных заболеваний печени: гепатитов B и C.
Один из этапов реализации глобальной стратегии ВОЗ — микроэлиминация в отдельных популяциях, таких, например, как больные гемофилией, пациенты на гемодиализе и др. В Челябинской области в 2020 году была реализована программа микроэлиминации у подростков с двенадцати лет, пролечено 129 детей с применением зарегистрированного в 2019 году в России первого пангенотипного режима терапии хронического гепатита C для этой категории пациентов (до этого момента подростков в нашей стране лечили только с применением схем с пэгинтерфероном и рибавирином).
Несмотря на то, что заболеваемость детей несопоставимо ниже по сравнению со взрослыми, специалисты призывают родителей быть внимательными и не пренебрегать обследованием подростков, особенно с рискованным поведением, к которому относятся употребление инъекционных наркотиков, даже однократное, нанесение татуировок, пирсинг, незащищенные половые связи (хотя половой путь передачи вируса гепатита C составляет полтора-два процента).
В 2020 году в России был зарегистрирован новый препарат булевиртид 2 мг (мирклудекс Б) для лечения гепатита D. «Эту болезнь печени вызывает вирус гепатита D, для размножения которого необходим вирус гепатита B, — рассказывает Ольга Игоревна. — Соответственно, заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. К счастью, гепатит D встречается значительно реже, чем хронические гепатиты B и C, но в то же время является самым злокачественным в плане прогрессирования: намного быстрее развиваются фиброз, значимый цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. Таких больных мало, но они самые угрожаемые, требующие неотложной терапии».
По приблизительным оценкам (многие страны не ведут учета распространенности), не менее пяти процентов людей с хроническим гепатитом B также инфицированы вирусом гепатита D. Для него характерно заражение через кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированными кровью или другими биологическими жидкостями. Это может произойти при употреблении инъекционных наркотиков, применении нестерильных медицинских инструментов при повторном использовании, переливании крови. Вирус передается от инфицированной матери ребенку в родах, при близких внутрисемейных и незащищенных половых контактах.
«Препарат долгожданный, — подчеркивает Ольга Игоревна. — До его регистрации для терапии гепатита D не было эффективных средств, пациенты лечились только пегилированными интерферонами в течение семидесяти двух недель, то есть почти полтора года, а эффективность составляла около двенадцати процентов».
В Российской Федерации булевиртид был зарегистрирован даже раньше, чем FDA. Челябинская область первой в стране закупила его в рамках региональной программы развития здравоохранения для пяти пациентов, которые прошли терапию.
Еще одна хорошая новость для больных: в настоящее время для лечения гепатита B и B + D в стадии клинических исследований находится много препаратов. Международные многоцентровые исследования ведутся в том числе и в гепатологическом центре клиники ЮУГМУ. Булевиртид — это первая ласточка, за ней последуют и другие. И очень важно, что областной Минздрав отслеживает ситуацию и быстро включает в программу самые современные средства.
Специалисты напоминают: хронический гепатит C — это медленная, «молчаливая» инфекция. По их оценкам, о своем заболевании знают менее пятидесяти процентов больных. Поэтому важно своевременно проходить скрининг, а при выявлении антител к вирусу обращаться к врачу. Тем более что в Челябинской области доступны самые современные и эффективные схемы терапии.
О. И. Сагалова на XIII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского в Москве.
